Werkgeversverklaring
Gegevens werkgever
Naam werkgever
Contactpersoon
Adres
Postcode + Woonplaats
Telefoon
Fax
Bovengenoemde verklaart hierbij dat de hierna te noemen werkne(e)m(st)er in zijn dienst werkzaam is volgens de eveneens
hierna vermelde gegevens.
Gegevens werkne(e)m(st)er
Naam werknemer
Adres
Postcode + woonplaats
Geboortedatum
Datum indiensttreding
Functie
Soort dienstverband
O Full time dienstverband
O Parttime dienstverband, voor ...... uur per maand.
Duur van de dienstbetrekking
O Onbepaalde tijd O Bepaalde tijd, nl. tot ..............................................
Directeur / Aandeelhouder
O Ja O Nee
Zijn er voornemens het dienstverband
te beëindigen
O Ja O Nee
Attentie: een aanstellingsbrief meezenden indien er sprake is van een proeftijd of tijdelijk dienstverband, of indien korter in dienst dan
twaalf maanden.
Inkomen
Salarisperiode :
O
maand
Specificatie geldt per: _______________
O
4 weken
O
week
Bruto jaarsalaris
(excl. overhevelingstoeslag )
Vakantietoeslag
Onregelmatigheidstoeslag
Vaste 13e maand
Vaste Eindejaarsuitkering
Overwerk
Provisie
Overig
+
TOTAAL
Intentieverklaring
Zal, indien er sprake is van een contract voor bepaalde tijd, bij gelijkblijvend functioneren en ongewijzigde
O Ja O Nee
bedrijfsomstandigheden de arbeidsovereenkomst bij beëindiging van het tijdelijk dienstverband worden
O n.v.t.
opgevolgd door een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd?
Naam ondertekenaar :
Handtekening :
Firma Stempel :
Leningen / loonbeslag
Is er een lening verstrekt
O Ja O Nee
Zo ja, ingangsdatum
Looptijd
(Restant) hoofdsom
jaarlast
Is er op het loon beslag gelegd?
O Ja O Nee
bedrag per maand
tot (datum)
Ondertekende verklaart namens werkgever dat hij/zij
alle gegevens naar waarheid heeft ingevuld en ondertekend te
........................................., d.d. ..................................
Naam ondertekenaar :
...................................................
(handtekening)
Firmastempel
____________________