Aanvraagformulier Scheepshypotheek
 Formulier  faxen naar:  (024) 64 53 006                                De
Koning & Partners FA
                                                             Financieringen-
Hypotheken

                                                             Postbus 1028,
6501 BA Nijmegen
                                                             Telefoon (024)
64 50 543
                                                             Fax (024) 64
53 006


    1.  Uw Gegevens         aanvrager                   medeaanvrager

   Naam

   Voorletters                                ( man ( vrouw
       ( man ( vrouw
   Adres

   Postcode en woonplaats

   Geboortedatum

   BSN (sofi-)nummer

   Nationaliteit

   Telefoonnummer           privé               werk
privé            werk
   Burgerlijke staat        ( gehuwd   ( samenwonend   ( gehuwd    (
samenwonend
                      ( ongehuwd                  ( ongehuwd
                      ( gehuwd geweest,                ( gehuwd
geweest,

                 Datum echtscheiding               datum echtscheiding

Bank-/girorekeningnummer



2.  Werkkring

Beroep

Naam werkgever

Vestigingsplaats werkgever

Telefoonnummer werkgever

Soort dienstverband                    sinds
    sinds
Afgelopen 3 jaar werkzaam geweest      ( ja  ( nee
    ( ja   ( nee
_______________________________________________________________________
3.  Inkomen

Netto inkomen          E                          E

Overige netto inkomsten     E                           E

_______________________________________________________________________
4.  Uitgaven

Alimentatie            E

Huur/hypotheeklasten   E
Vrije verkoopwaarde    E                          Restant hypotheek E

woning
   Belastingvoordeel eigen  E
   woning
   Lopende leningen         maatschappij          contractnummer
maandlasten saldo      inlossen
                      1                                E

                      2                                E

                      3                                E


   Zijn er in het verleden betalingsmoeilijkheden geweest?         (
nee   ( ja


 5.  Scheepshypotheek
   Hypotheekbedrag          E

   (Ver)bouwdepot           E

   Looptijd                      jaar

   Aflossingsvorm

   Rentevorm                ( variabel
                            ( vast           ( 3 jaar        ( 5 jaar
      ( 10 jaar





 6.  Vaartuig
   Soort vaartuig

   Merk vaartuig                                  Type vaartuig

   Naam van het vaartuig                               Bouwjaar

   Bouwaard van de romp     ( polyester     ( staal          ( hout
      ( aluminium
                 ( anders nl.

  Kadastraal nummer vaartuig

  Afmeting            lengte:          meter:

  Is het vaartuig nieuw?    ( ja ( nee

  Taxatiewaarde van het     E

  vaartuig
Hoe kunt u de taxatiewaarde
             aantonen?
  Adres permanente ligplaats

  vaartuig


 7.  Notaris
   Naam en voorletters

   Adres

   Postcode en woonplaats

   Telefoonnummer



 8.  Betalingswijze
   Ondergetekende(n) machtigt (machtigen) tot wederopzegging Avéro
Achmea om per maand ten laste van het
   bovengenoemde bank-/girorekeningnummer automatisch de aflossing van
de hypothecaire te incasseren.


 9.  Bijzonderheden






Voor de beoordeling van de aanvraag zal toetsing bij de Stichting
Bureau Krediet Registratie (BKR) te Tiel plaatsvinden. Tevens zal de
Stichting Bureau Krediet Registratie van het sluiten van de
overeenkomst met
cliënt  in kennis worden gesteld.


10.  Privacywetgeving
 Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om
persoonsgegevens. Deze gegevens
 gebruiken wij binnen de Achmea Groep voor het accepteren van de
aanvraag, het uitvoeren van een
 verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, relatiebeheer en ten
behoeve van fraudepreventie.


 Voor dit product is een financiële bijsluiter opgesteld met informatie
over het product, de kosten en de
 risico's. Vraag er om en lees hem voordat u het product koopt.


11.   Slotverklaring
 De ondertekende(n) verklaart (verklaren) dat de gegeven antwoorden
juist en volledig zijn. Geen
 omstandigheden welke voor Avéro Achmea van belang kunnen zijn, zijn
verzwegen of verkeerd voorgesteld.

                            Plaats:                          Datum:


                      Handtekening aanvrager:           Medeaanvrager:






12.  Dit aanvraagformulier rechtsgeldig ondertekend terugzenden,
vergezeld van:
- een kopie van een geldig legitimatiebewijs van uzelf en eventueel
medeaanvrager;
- een recente salarisstrook van uzelf en eventueel medeaanvrager.