Aanvraagformulier Autoverzekering
 Formulier  faxen naar:  (024) 64 53 006                                De
Koning & Partners FA
                                                             Financieringen-
Hypotheken

                                                             Postbus 1028,
6501 BA Nijmegen
                                                             Telefoon (024)
64 50 543
                                                             Fax (024) 64
53 006



Nieuwe verzekering     Ja   /   Nee
Wijziging polisnummer

Verzekeringsnemer
Adres
Postcode en Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer
Datum afgifte rijbewijs
Aantal jaren rijbewijs

Merk auto + type
Bouwjaar
Kenteken
Gewicht
Cilinderinhoud
Cataloguswaarde
Dagwaarde
Chassisnummer
Accessoires

Al eerder een auto verzekerd?  Ja   /   Nee  Bij:
Polisnummer      Royementsverklaring gaarne opsturen
Hoeveel schadevrije jaren
Huidige BM-korting          %

Aantal km per jaar     Max. 12.000   /   12-20.000   /   meer dan
20.000
Gewenste dekking WA   /   WA + mini Casco   /   volledig Casco

Ongevallen inzittenden Ja   /   Nee    Indien ja, hoeveel personen
1      2      3      4      5
Motorrijtuigen-
Rechtsbijstandsverzekering  Ja   /   Nee
Verhaalsrechtsbijstand Ja   /   Nee

Aantal zitplaatsen
Kilometerstand
Gebruik     zakelijk   /   particulier   /   beide
Hoeveel dagen in buitenland?

Zijn er nog zaken die van belang zijn in verband met acceptatie van de
verzekering?   Ja   /   Nee
(bijvoorbeeld aantekeningen op rijbewijs, gezondheidsklachten)

De ondertekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig
zijn.

Plaats      Datum




Handtekening aanvrager